Все о сиалорее у детей и подростков

1. Что такое сиалорея (гиперсаливация)?

Сиалорея (гиперсаливация) — это неконтролируемое избыточное выделение слюны из ротовой полости. Сиалорея (гиперсаливация) — это один из сопутствующих симптомов при детском церебральном параличе (ДЦП) и других заболеваниях нервной системы.

Сиалорею (гиперсаливацию) иногда называют и по-другому, например: гиперсаливация, птиализм, сиализм.

2. Всегда ли надо лечить сиалорею?

Сиалорея (избыточное слюнотечение) — это совершенно естественное явление во младенчестве, например, при прорезывании зубов. Но примерно к двум-четырем годам дети уже способны выполнять большинство действий без избыточного слюнотечения. А вот у детей в возрасте 4 лет и старше сиалорея (гиперсаливация) может считаться патологическим признаком, то есть признаком какого-либо заболевания.

Что это за заболевания? Сиалорея (гиперсаливация) у детей и подростков может быть обусловлена нарушениями, связанными с детским церебральным параличом (ДЦП), расстройствами аутистического спектра, а также другими нарушениями в развитии нервной системы, когнитивными нарушениями, тяжелыми неврологическими и психиатрическими заболеваниями.

В этих случаях сиалорея (гиперсаливация) требует внимания квалифицированного врача.

3. Почему возникает сиалорея?

Важно понять, является ли избыточное выделение слюны из полости рта у конкретного ребенка физиологическим (естественным) состоянием или же присутствуют определенные нарушения, которые и вызывают избыточное выделение слюны.

Причинами возникновения сиалореи (гиперсаливации) могут стать: 

  • избыточное, самостоятельно возникающее выделение слюны (“идиопатическое” выделение слюны — то есть возникающие из-за внутренних причин, в результате определенных процессов в организме, а не в ответ на внешние стимулы, например, на пищу, на ее запах или вид);
  • избыточное выделение слюны, обусловленное приемом лекарств;
  • нарушение скоординированной работы сложных механизмов контроля за перемещением выделенной слюны в полости рта;
  • нарушение процесса глотания.

4. Почему сиалорея может развиваться при диагностированном ДЦП?

При детском церебральном параличе (ДЦП) сиалорея (гиперсаливация) развивается не столько в результате избыточного выделения слюны, сколько в результате нарушения слаженной и регулируемой работы мышц и нервов.

В свою очередь, у людей с гиперкинетическими формами ДЦП сиалорея (гиперсаливация) может быть следствием гиперкинетических движений мышц рта, ротовой полости, глотки, гортани. Гиперкинетические — это связанные с изменением тонуса мышц и появлением непроизвольных, т.е. неконтролируемых, неуправляемых движений.

На основании результатов специального, масштабного научного исследования с включением в него большого числа пациентов был сделан вывод, что при большинстве форм ДЦП, в том числе при всех спастических формах, причиной сиалореи (гиперсаливация) является не избыточная продукция слюны как таковая, а нарушение акта глотания и нарушение механизмов контроля за перемещением слюны в полости рта (дискоординация).

5. Насколько распространена сиалорея у детей и подростков при диагностированном ДЦП?

Частота распространения сиалореи (избыточного слюнотечения) точно неизвестна. По разным данным, до 0,6% детей имеют клинически значимую хроническую сиалорею (гиперсаливацию). «Клинически значимая» и «хроническая» означает, что сиалорея (гиперсаливация) как симптом потребует внимания со стороны врача и, к сожалению, будет носить затяжной, длительный характер.

При поставленном диагнозе ДЦП (детский церебральный паралич), согласно разным источникам, сиалорея (избыточное слюнотечение) диагностируется в 10-38% случаев. Что это значит? Примерно у каждого третьего человека с диагностированным ДЦП врачи будут отмечать избыточное слюнотечение. По другим данным, частота возникновения сиалореи (гиперсаливации) у людей с диагностированным ДЦП достигает 50%.

Помимо ДЦП, сиалорея (гиперсаливация) как симптом встречается и при наличии других неврологических заболеваний, таких как: спинальная мышечная атрофия, инсульт, различные когнитивные сложности и нарушения, эпилепсия, синдром Ретта, синдром Ангельмана и других.

6. Какие бывают виды сиалореи?

Ученые выделяют переднюю и заднюю сиалорею (гиперсаливацию): 

  • при передней сиалорее (гиперсаливации) слюна вытекает из полости рта через нижнюю губу или угол рта, обычно это и привлекает внимание окружающих; 
  • при задней сиалорее (гиперсаливации) слюна, вследствие нарушения нейромышечной регуляции и несовершенства рефлекторного акта глотания, стекает по стенке глотки. 

7. По каким признакам можно заметить сиалорею?

Обычно близкие ребенка с диагностированным ДЦП замечают сиалорею (гиперсаливацию) по увеличению объема выделения слюны, по развитию проблем с кожей вокруг рта, а также по жалобам на пищеварение.

Тревожным сигналом для родителей должны стать частые поперхивания.

8. Почему ухаживающим важно обратить внимание на проблему сиалореи?

На фоне общего объема работы по реабилитации и стоящих перед родителями и ребенком реабилитационных задач и ежедневных забот может показаться, что сиалорея (гиперсаливация) – это не такой уж и грозный симптом. Тем не менее у этого симптома могут быть неприятные последствия, усложняющие и жизнь, и ход реабилитации. Да и сама по себе сиалорея (гиперсаливация) добавляет сложностей и неприятных ощущений ребенку, а от родителей требует постоянного контроля и затрат времени.

В чем состоит негативное влияние сиалореи (гиперсаливации)?

Сиалорея (гиперсаливация) приводит к увеличению физических страданий ребенка, создает ему дополнительный дискомфорт на эмоциональном уровне. В свою очередь, медицинские осложнения сиалореи (гиперсаливации) в целом негативно влияют на здоровье детей с диагностированным ДЦП. Например, частые эпизоды попадания слюны в легкие могут приводить к аспирационным пневмониям, а аспирационная пневмония уже требует госпитализации и лечения в стационарных условиях. Аспирационная пневмония — это воспаление легких, возникающее при вдыхании или пассивном попадании в лёгкие различных веществ.

Учитывая все эти факты, специалисты-реабилитологи отмечают, что сиалорея (гиперсаливация) снижает качество жизни ребенка с диагностированным ДЦП, а также негативно влияет на качество жизни его близких.

9. Что такое качество жизни?

Для реабилитации детей с диагностированным детским церебральным параличом (ДЦП) особое значение имеет понятие «качество жизни». Давайте разбираться, что это такое.

Качество жизни — это состояние удовлетворенности и благополучия в различных сферах жизни человека, например, в его здоровье, в чувстве безопасности, в насыщенности социальной жизни, экономическом комфорте, уровне жизни. Для современной медицины важно понятие «качество жизни, связанное со здоровьем». Сегодня повысить качество жизни или не допустить его снижения является одной из целей лечения. Если заболевание неизлечимо, то качество жизни становится основной, приоритетной задачей работы медиков.

Что это означает на практике?

Если очень упрощать, то в случае сложных, тяжелых и приводящих к инвалидизации заболеваний врачи, семья, сам пациент и вся реабилитационная бригада работают на повышение качества жизни, а не просто на устранение беспокоящего или опасного симптома заболевания. Лечение назначается не только для того, чтобы симптом ушел, а для того, чтобы жизнь человека стала лучше – чтобы он по возможности мог делать то, что делают другие люди. Чтобы человек ощущал в максимально возможной степени эмоциональное и психологическое благополучие, удовлетворенность жизнью. Для качества жизни важно не только физическое здоровье, то есть «нормальное функционирование» органов и систем организма, отсутствие беспокоящих симптомов, но и эмоциональный, социальный статус пациента, его субъективное самоощущение.

Таким образом, при комплексном, современном подходе к реабилитации важно не только «убрать или снизить проявления болезни». Важно создать такие условия, чтобы человек чувствовал себя максимально комфортно и в максимально возможной степени мог принимать деятельное участие в повседневных и социальных активностях.

Это является важной задачей лечения, лечение должно позитивно влиять на адаптацию человека с диагностированным заболеванием, а не только на его физиологический статус.

10. Как сиалорея ухудшает качество жизни?

Помимо медицинских нарушений, сиалорея (гиперсаливация) отрицательно влияет на социальные и психологические аспекты жизни как самих детей с избыточным слюноотделением, так и их близких. В частности, сиалорея (гиперсаливация):

  • приводит к ограничению социальных контактов ребенка;
  • снижает самооценку и ухудшает самоощущение ребенка;
  • повышает нагрузку на ухаживающих, так как приходится чаще менять и стирать одежду ребенка, заботиться о том, чтобы слюны не было на лице ребенка, а также чаще убираться и очищать от слюны предметы мебели, игрушки, другие предметы повседневного пользования.

Все это отнимает силы и время у близких, затрудняет и замедляет процесс реабилитации, создает дополнительный дискомфорт, как телесный, так и эмоциональный, психологический, негативно влияет на процесс адаптации ребенка.

В совокупности все эти последствия сиалореи (гиперсаливации) снижают качество жизни ребенка и его окружения.

11. Какие неудобства сиалорея доставляет родителям детей с диагностированным ДЦП?

Сиалорея (гиперсаливация) создает для родителей дополнительные трудности в уходе и заботе о ребенке с диагностированным детским церебральным параличом (ДЦП):

  • Постоянное слюнотечение негативно отражается на социальной жизни ребенка с диагностированным ДЦП. Родители прикладывают много усилий для того, чтобы ребенок мог влиться в детский коллектив и комфортно общаться со сверстниками. Но у детей, особенно дошкольного возраста, еще не сформировано чувство такта и сопереживания, они часто отказываются контактировать с ребенком, у которого изо рта постоянно вытекает слюна, и начинают его дразнить, обижать, игнорировать. От этого страдает и сам ребенок с диагностированным ДЦП, и его близкие.
  • От вытекающей слюны намокает одежда. Одежду или вспомогательный слюнявчик приходится часто менять, в результате увеличивается объем стирки и глажки.
  • От слюны необходимо регулярно очищать игрушки, мебель, другие предметы повседневного использования, что требует времени и сил, которых и так не хватает и которые пригодились бы для других активностей.
  • Кожа подбородка из-за излишней влажности преет, на ней появляются болезненные очаги раздражения и прыщи. Состояние кожи требует постоянного внимания и ухода. В холодную погоду слюна создает и дополнительные неудобства, и дополнительные угрозы здоровью ребенка, так как может способствовать росту простудных заболеваний.
  • Иногда родители переживают, что вытекание слюны у ребенка привлечет к нему излишнее внимание, и он будет чувствовать себя некомфортно.

Сиалорея (гиперсаливация) требует от взрослых терпения и сил, а также больших затрат времени. Лечение сиалореи (гиперсаливации) помогает оптимизировать время, затрачиваемое на уход, а также сгладить неприятные последствия избыточного слюнотечения и поддержать комфорт ребенка и его уверенность в себе.

12. Какие неудобства сиалорея доставляет детям с диагностированным ДЦП? 

Почти всегда хроническая сиалорея (гиперсаливация) сопровождается ограничением контактов ребенка со сверстниками, нарушениями социализации, возникновением психологического дискомфорта. Снижается самооценка ребенка и растет его социальная изоляция, ограничиваются его возможности для взаимодействия с другими людьми в школьной среде (растет школьная дезадаптация).

Дети могут замыкаться в себе, отказываются от прогулок, от контактов со сверстниками и от развлечений. К сожалению, ограниченность в движениях, затрудненная речь часто воспринимаются окружением как барьер к общению, к контакту. Сиалорея (гиперсаливация) и резкая реакция сверстников на избыточное слюнотечение только добавляют таких барьеров.

Для детей с более тяжелым протеканием ДЦП сиалорея (гиперсаливация) – это в первую очередь дополнительный дискомфорт, источник раздражения и потенциальный провокатор неприятных осложнений.

Из-за сложностей с двигательной активностью и координацией дети с диагностированным ДЦП не могут самостоятельно вовремя вытирать вытекающую слюну, и она по подбородку стекает на шею и на одежду.

В результате страдает самоощущение ребенка и его самооценка. Все это еще и негативно влияет и на весь процесс адаптации, например:

  • дети переживают, что они выглядят некрасиво и что стекающая слюна может вызвать негативную реакцию у окружающих;
  • зная о своих особенностях, дети стесняются, стыдятся, бояться насмешек;
  • дети испытывают дискомфорт от мокрой одежды;
  • на мокрой коже подбородка и шеи развивается дерматит, который доставляет ребенку дополнительные неприятности. Кроме того, излишняя влажность кожи – благоприятный фактор развития инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, например хронического бронхита, воспаления легких.

В этой ситуации многие родители видят свою задачу в том, чтобы снизить ограничивающее влияние сиалореи (гиперсаливации) на повседневную жизнь и развитие ребенка, не допустить развития или усиления его дезадаптации, “исключенности” из жизни. Как и во всех других ситуациях, родители и близкие оказывают максимальную психологическую поддержку и помогают ребенку по возможности справиться с неприятным симптомом.

13. Чем грозит сиалорея, если ее не лечить? 

Лечение сиалореи (гиперсаливации), как и лечение всех проявлений ДЦП, требует от родителей большого терпения, вовлеченности и настойчивости. Сиалорея (гиперсаливация) может стать причиной дополнительного дискомфорта и способствовать развитию осложнений, таких как:

  1. Возникновение поперхиваний, в случае которых возможно развитие аспирационной пневмонии (то есть воспаления легких, возникающего при вдыхании или пассивном попадании в лёгкие различных веществ). Частые поперхивания связаны с так называемой задней сиалореей (гиперсаливацией), когда из-за нарушений регуляции глотания слюна стекает по задней стенке глотки.
  2. Водно-электролитные нарушения, связанные с обезвоживанием из-за потери жидкости, электролитов и белка со слюной. В ряде случаев эти потери настолько значимы, что должны быть обязательно компенсированы, то есть восполнены.
  3. Затруднение приема пищи.
  4. Рост инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (риниты, гаймориты) и ротовой полости (стоматиты, гингивиты).
  5. Инфицирование кожных покровов и развитие дерматита в области рта, причем при выраженной сиалорее (гиперсаливации) может страдать и кожа рук, груди и шеи.
  6. Развитие мацерации – то есть болезненного процесса изменения кожи в результате чрезмерного контакта с жидкостью, который, в частности, проявляется через набухание кожи.
  7. Усугубление дизартрии (нарушение произношения речи) и дисфагии (нарушение глотания).
  8. Возникновение неприятного запаха изо рта.

Медицинские осложнения создают ребенку дополнительный дискомфорт, вызывают неприятные ощущения. Они требуют внимания и дополнительного лечения. Самое опасное осложнение сиалореи (гиперсаливации) – это аспирационная пневмония. Аспирационная пневмония — это воспаление легких в результате попадания в них посторонних веществ, обычно аспирационная пневмония требует госпитализации.

Своевременное и эффективное лечение может минимизировать негативные последствия избыточного слюнотечения (сиалореи).

14. Как сиалорея влияет на ход реабилитации при диагностированном ДЦП?

В целом, сиалорея (гиперсаливация) негативно влияет на ход реабилитации при диагностированном ДЦП. Потери электролитов и белка со слюной могут вызывать снижение физической силы. Развитие дерматитов в области рта и других областях может приводить к повышенной раздражительности и снижению интереса к реабилитации у ребенка. Частые простуды дополнительно затрудняют получение планового реабилитационного лечения. Частые аспирации слюны могут привести к ограничению некоторых реабилитационных процедур и к внеплановым госпитализациям. Необходимость часто менять одежду и следить за выделением слюны может отнимать драгоценное время очной консультации у врача-реабилитолога.

15. Как можно лечить сиалорею?

Лечение сиалореи (гиперсаливации) представляет собой не самую простую задачу. Лучше всего лечение осуществлять при помощи мультидисциплинарной команды, в которую входят невролог, врач физической медицины, детский психолог и другие специалисты.

Используются немедикаментозные методы лечения, такие как:

  • улучшение положения пациента (например, улучшение осанки и положения головы);
  • упражнения для глотания, помогающие уменьшить дисфагию (дисфагия – нарушения глотания);
  • оральные моторные упражнения и оральная сенсомоторная терапия (например, стимуляция нёбных пластин) для улучшения и стимулирования орально-двигательной активности (то есть двигательной активности мышц рта и ротовой полости);
  • поведенческая терапия, которую проводит психотерапевт;
  • хирургические методы лечения (в основном, для взрослых пациентов).

Целью фармакологического лечения является уменьшение чрезмерного слюноотделения при сохранении влажной и здоровой полости рта. На сегодняшний день существует несколько терапевтических подходов:

  • инъекции препаратов ботулинического токсина;
  • применение гликопирролата;
  • аппликация гиосциновых пластырей.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

16. Каким должно быть правильное лечение сиалореи?

Правильное лечение сиалореи (гиперсаливации) подразумевает индивидуальный или, как еще говорят, «персонализированный», подход к каждому пациенту, то есть подбор оптимальной терапии с учетом всех особенностей каждой конкретной ситуации и индивидуальных потребностей ребенка.

В лечении сиалореи (гиперсаливации) также важен комплексный подход. Необходимо сочетание новейших и эффективных методов лечения, таких как точечное введение ботулотоксина в слюнные железы, и других реабилитационных методик, в том числе различных оральных упражнений и лечебных комплексов упражнений. В совокупности комплексный подход и персонализированный подход приводят к наилучшему результату и повышению качества жизни, как самого ребенка с диагностированным ДЦП, так и его родителей, близких.

Напомним, что в течение многих лет ботулинический токсин был одобрен в качестве лекарства для снятия повышенного (аномального) напряжения в мышцах, такого как дистония и спастичность. Во всем мире ботулинический токсин уже помог и продолжает помогать миллионам пациентов с различными заболеваниями. 

Влияние ботулинического токсина на слюнотечение известно уже давно, однако ранее он применялся преимущественно при лечении сиалореи (гиперсаливации) у взрослых. Недавно завершилось масштабное международное мультицентровое клиническое исследование и в результате ботулинический токсин был одобрен для лечения хронической сиалореи у детей в России, Европе и США. 

Для лечения детской сиалореи (гиперсаливации) ботулинический токсин вводят непосредственно в слюнные железы ребенка, где развивается эффект от препарата — уменьшение выработки слюны. Доза вводимого ботулинического токсина рассчитывается индивидуально с учетом возраста и массы тела ребенка. 

Чтобы убедиться, что шприц помещен точно в нужное место, инъекцию ботулинического токсина следует делать под контролем ультразвука, то есть с помощью УЗИ. Чтобы сделать инъекцию максимально безболезненной для ребенка, врач может предложить местную анестезию, например крем для местной анестезии. Иногда перед началом лечения используют седативное средство или местную анестезию в сочетании с седативным средством.

После того как ребенку сделали инъекцию ботулинического токсина, обычно требуется несколько дней, чтобы стал виден эффект терапии, который длится определенное количество времени – около 4 месяцев или дольше. 

Лечение можно повторять по мере необходимости, но не чаще чем каждые 16 недель. Врач предоставит исчерпывающую информацию и даст все рекомендации, чтобы вместе определиться, подходит ли лечение с помощью ботулинического токсина для вашего ребенка. 

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

17. Как работает каждый из методов лечения сиалореи?

Гликопирролат является быстродействующим антагонистом мускариновых рецепторов пролонгированного действия, то есть препарат блокирует специальные рецепторы вследствие чего происходит снижение слюноотделения. Данный метод достаточно эффективен, однако связан со многими нежелательными эффектами. Препарат кроме блокады рецепторов слюнных желез может блокировать рецепторы и в других тканях, вызывая многочисленные побочные эффекты, включая раздражительность, изменения настроения, поведенческие и когнитивные изменения, бессонницу, нарушения зрения, диарею, запор и задержку мочи. В этой связи препарат имеет крайне ограниченное использование в детском возрасте.

Применение гиосциновых пластырей также связано с блокированием специальных М-холинергических рецепторов, что приводит к снижению выделения слюны. Вместе с тем такие нежелательные эффекты, как сонливость, нарушение аккомодации, повышение чувствительности глаз к свету, обострение глаукомы, сухость слизистой оболочки полости рта и глотки, запор, тошнота и ряд других, довольно часты, поэтому данный метод лечения не используется в детском возрасте.

Согласно недавнему системному обзору, посвященному методам лечения ДЦП и основанному на оценке доказательных клинических исследований, лучшие результаты для коррекции слюнотечения были отмечены у препаратов ботулинического токсина.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

18. Как работает инъекция ботулинического токсина при сиалорее?

Как работает инъекция ботулинического токсина при сиалорее (гиперсаливации)? Очень упрощая, механизм действия ботулинического токсина при избыточном слюнотечении (сиалорее) можно описать следующим образом.

За выделение слюны в нашем организме отвечают слюнные железы. Они снабжены нервными волокнами и нервными окончаниями. Выделение слюны – это неконтролируемый процесс, он происходит рефлекторно, «сам собой», человек не может сознательно управлять этим процессом. Для наглядного примера: точно также рефлекторно работает сердце человека, человек не может усилием воли по своему желанию заставить сердце остановиться, перестать работать.

Чтобы произошло выделение слюны, то есть, чтобы слюнная железа «заработала», необходим сигнал от нервной системы. Этот сигнал проходит по нервным волокнам и нервным окончаниям и поступает в слюнную железу, которая, получив сигнал, начинает процесс выделения слюны. Чтобы этот сигнал прошел по нервной системе, нужны так называемые медиаторы — вещества-посредники. К таким веществам-посредникам относится ацетилхолин. Если ввести точечно ботулинический токсин в слюнную железу, участие ацетилхолина в процессе передачи нервного сигнала на этом участке будет заблокировано. При такой точечной «блокаде» вещества-посредника сигнал о необходимости избыточно выделять слюну «не дойдет» до слюнной железы, а значит, объем выделяемой слюны снизится.

На сегодняшний день предпочтительным методом введения ботулинического токсина при сиалорее (гиперсаливации) является введение препарата и в околоушные, и в подчелюстные железы с обеих сторон тела.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

19. Каковы преимущества лечения сиалореи с помощью инъекций ботулинического токсина?

Сиалорея (гиперсаливация) достаточно тяжело поддается устранению, однако с применением инъекций ботулинического токсина появилась возможность значительно уменьшить проявления сиалореи и улучшить качество жизни и самого ребенка, и его ближайшего окружения, его близких.

В чем же заключаются преимущества ботулинотерапии (инъекций ботулинического токсина) для лечения сиалореи (гиперсаливации) у пациентов детского возраста?

Вот только некоторые из них:

  • быстрый и выраженный результат, эффективность, минимальные побочные эффекты;
  • улучшение качества жизни и самого маленького пациента и ухаживающих за ним близких;
  • облегчение и оптимизация процесса ухода за ребенком, оптимизация времени на реабилитацию;
  • уменьшение мацерации (напомним, что мацерация – это патологический, то есть болезненный, процесс изменения кожи в результате чрезмерного контакта с жидкостью, который, в частности, проявляется через набухание кожи);
  • улучшение артикуляции (произношения звуков, речи в целом), как следствие – улучшение контакта со сверстниками и близкими;
  • возможность локального воздействия: точечно на слюнные железы, а не на весь организм как в случае лекарств в форме таблеток, принимаемых перорально (то есть «через рот»);
  • удобный график инъекций (график инъекций в зависимости от индивидуальной потребности пациента: ориентировочная периодичность инъекций — 1 раз в 4-6 месяцев).

    Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

20. Почему лечение сиалореи с помощью инъекций ботулинического токсина считается эффективным?

Начнем с того, что ботулинотерапия – то есть лечение с помощью ботулинического токсина — это метод лечения, который успешно применяют более 30 лет в неврологии, урологии, офтальмологии и других областях. В основе метода лежат инъекции препарата ботулинического токсина в определенные мышцы или железы в зависимости от заболевания. Дозы препарата ботулинического токсина точно выверены, осуществляются по протоколам (то есть на основе официальных, согласованных и научно обоснованных медицинских документов). Сам препарат действует локально, не оказывая влияния на организм в целом. Инъекции ботулинического токсина при сиалорее (гиперсаливации) у детей и подростков осуществляются врачом, прошедшим специальное обучение по ботулинотерапии, в околоушные и подчелюстные слюнные железы с двух сторон тела примерно 1 раз в 16 недель.

Лечение сиалореи (гиперсаливации) с помощью инъекций ботулинического токсина имеет достаточно долгую историю и основано на фундаментальной научной базе. Первая научная публикация об использовании этого подхода к лечению сиалореи (гиперсаливации) при ДЦП относится к 2001 году. Тогда были опубликованы отдельные клинические наблюдения по поводу лечения сиалореи (гиперсаливации) с помощью инъекций ботулинического токсина. В последующие десять лет появилось много публикаций, посвященных применению инъекций препаратов ботулинического токсина при сиалорее (гиперсаливации) у детей. А уже в 2013 г., по результатам обзора опубликованных клинических исследований, лечение сиалореи при ДЦП с помощью метода ботулинотерапии было признано эффективным.

На сегодняшний день завершено самое крупное международное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование по изучению терапевтических эффектов ботулинического токсина при лечении сиалореи (гиперсаливации) у детей. В исследование, которое длилось 4 года, было включено 255 детей с сиалореей (гиперсаливацией). В исследовании участвовало 27 исследовательских центров из разных стран мира. Результаты показали убедительное превосходство ботулинического токсина над плацебо в коррекции сиалореи. При этом нежелательные эффекты от терапии ботулиническим токсином были крайне редки, и в целом препарат хорошо переносился пациентами.

В этой связи препарат ботулинического токсина получил официальную регистрацию показания «лечение хронической сиалореи (гиперсаливации) у детей 2-18 лет».

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

21. Как понять, что лечение сиалореи проходит верно и помогает?

Чтобы оценить, как проходит лечение сиалореи (гиперсаливации), врачи используют различные методы. Основной принцип – это оценка состояния «до» и «после» лечения. Сначала оценивают выраженность избыточного слюнотечения до лечения. Затем оценивают избыточное слюнотечение спустя какое-то время после лечения (например, спустя 3 месяца после лечения).

Для оценки эффективности лечения сиалореи (гиперсаливации) используются следующие методики и шкалы:

  • «Изменение скорости нестимулированного слюноотделения» (uSFR, unstimulated salivary flow rate);
  • «Коэффициент слюнотечения» (The Drooling Rating Scale);
  • «Модифицированная шкала учителя по оценке слюнотечения» (Modified Teacher’s Drooling Scale, mTDS, 9 пунктов);
  • «Шкала оценки слюнотечения» (DIS, The Drooling impact scale);
  • Подсчет числа используемых слюнявчиков.

22. По каким признакам заметны улучшения, если ребенку проводится лечение сиалореи?

Как еще можно заметить улучшения после лечения сиалореи (гиперсаливации)?

Внешне родители отмечают уменьшение выделения слюны. Также наблюдается отсутствие мацерации на лице ребенка, в зоне вокруг его рта. Напомним, что мацерация – это патологический, то есть ненормальный, процесс изменения кожи в результате чрезмерного контакта с жидкостью. Мацерацию можно заметить по набуханию кожи.

Родители и специалисты также отмечают, что у детей уменьшается количество инфекционных заболеваний. В целом уменьшается и общий дискомфорт ребенка.

23. Как оценивают эффективность лечения сиалореи?

Для оценки эффективности лечения сиалореи (гиперсаливации) важно субъективное ощущение самого ребенка и его близких, которые осуществляют уход и заботятся о ребенке в повседневной жизни:

  • Изменилось ли самоощущение ребенка, стало ли ему комфортнее в эмоциональном и физическом плане?
  • Улучшилось ли состояние его кожи?
  • Изменилось ли в целом ощущение качества жизни у ребенка? А у его близких и семьи?
  • Стал ли уход, вызванный наличием сиалореи (гиперсаливации), требовать меньше времени и внимания?
  • Можно ли как-то перераспределить высвободившиеся силы и время на что-то другое, возможно, более значимое для общего благополучия ребенка и для хода его реабилитации? А на другие семейные и личные дела?

Вот неполный список вопросов, которые помогают посмотреть на эффективность лечения сиалореи (гиперсаливации) с разных сторон.

Что касается более формальной стороны вопроса, то если лечение прошло эффективно, будет наблюдаться снижение количества баллов по использованным в процессе лечения шкалам и опросникам.

24. Можно ли окончательно вылечить сиалорею?

Сиалорея (гиперсаливация) не является самостоятельным заболеванием. Чаще всего сиалорея (гиперсаливация) – это симптом какой-либо болезни. Если сиалорея (гиперсаливация) возникла из-за неврологического заболевания, например из-за ДЦП, то можно значительно уменьшить проявления этого симптома на определенное время и улучшить качество жизни как самих детей с диагностированным ДЦП, так и тех, кто за ними ухаживает: их родителей и близких.

Если сиалорея (гиперсаливация) трудно поддается лечению, необходимо дополнительно проконсультироваться с врачом для выяснения возможных причин и выработки оптимального плана действий с учетом эффективных и научно-обоснованных методик. Например, исследования показали, что даже в малых дозах, инъекции ботулинического токсина оказывают положительный эффект в виде уменьшения проявлений сиалореи (гиперсаливации).

Подчеркнем, что лечением сиалореи (гиперсаливации) должны заниматься только врачи. Лучше, если это будет врачи, которые прошли специальную подготовку и обучение. Кроме того, для лечения сиалореи (гиперсаливации) необходимо подбирать качественные, официально одобренные и зарегистрированные препараты, чье действие подкреплено результатами научных исследований.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

25. Как устроено выделение слюны?

Слюнотечение – это рефлекторный процесс, он не контролируется человеком и регулируется нервной системой. Количество выделяемой слюны увеличивается во время переваривания пищи. У голодного человека слюна во рту начинает активно скапливаться при виде приготовленной пищи или при ощущении ее запаха. У человека без диагностированных заболеваний временное увеличение объема выделяемой слюны не вызывает никакого дискомфорта.

Зачем нашему организму нужна слюна?

В норме слюна выполняет важные функции. Слюна начинает процесс пищеварения, так как она содержит специальные пищеварительные ферменты. Также слюна способствует оптимальному проглатыванию пищи. Помимо этого, слюна выполняет еще ряд важных функций и имеет довольно сложный состав (вода, неорганические и органические вещества).

Вот основные функции слюны:

  1. Смачивает полость рта и способствует оптимальному проглатыванию пищи.
  2. Способствует артикуляции (то есть произношению слов и звуков).
  3. Обеспечивает восприятие вкусовых ощущений.
  4. Содержит важные пищеварительные ферменты.
  5. Очищает полость рта, обладает бактерицидным действием, что предохраняет зубы от повреждений.

 

26. Литература о сиалорее:

  1. Куренков А.Л., Кузенкова Л.М., Черников В.В., Бурсагова Б.И., Нежельская А.А., Артеменко А.Р.; Применение IncobotulinumtoxinA для лечения сиалореи у пациентов с детским церебральным параличом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(4):52–59.
  2. Berweck S. et al. Efficacy and Safety of IncobotulinumtoxinA in the Treatment of 2-5 year old Children with Chronic Sialorrhea associated with Neurological Disorders and/or Intellectual Disability. Poster presented at TOXINS 2021, Jan 16th, 2021.
  3. Berweck S. et al. Efficacy of IncobotulinumtoxinA in the Treatment of 6-17-year-old Children and Adolescents with Chronic Sialorrhea associated with Neurological Disorders and/or Intellectual Disability. Poster presented at TOXINS 2021, Jan 16th, 2021.
  4. Berweck S. et al. Safety of IncobotulinumtoxinA in the Treatment of 6-17 year old Children and Adolescents with Chronic Sialorrhea associated with Neurological Disorders and/or Intellectual Disability. Poster presented at TOXINS 2021, Jan 16th, 2021.
  5. Carr W et al. Adv Ther. 2021;38(10):5046-5064
  6. Fairhurst CB, Cockerill H. Management of drooling in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2011;96(1):25-30.
  7. Naumann et al., Toxicon 2013.
  8. Novak I. et al. State of the evidence traffic lights 2019: systematic review of interventions for preventing and treating children with cerebral palsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020;20(2):3.